南方财经全媒体记者林汉垚、实习生涂盛青北京报道东方优配
随着人口老龄化加速与医疗费用持续攀升，医保基金压力日益凸显。与此同时，细胞治疗、基因疗法等前沿技术不断涌现，患者对创新药及个性化医疗的需求持续增加，而基础医保的“保基本”定位难以覆盖这些高昂费用。
在这一背景下，商业健康保险被赋予破解创新药支付难题、完善多层次医疗保障体系的重大使命。
“创新药的蓬勃发展亟待商业健康保险多元支付价值的充分彰显。”北京大学应用经济学博士后朱俊生教授在接受21世纪经济报道记者专访时直言， “商业健康保险能够为创新药开拓更广阔的发展路径。”
值得一提的是，商业健康保险药品目录（下称“商保目录”）建设正加速推进。作为基本医保目录的重要补充，商保目录可通过标准化、专业化、动态化的管理机制，为创新药械、高端医疗服务提供支付保障，成为撬动商业健康险高质量发展、满足多元化健康需求的核心基础工程。
商业健康险保障水平待提高
目前，我国已经基本实现全民医保，建成了世界上最大的基本医疗保障网。作为我国多层次医疗保障中最基本的一层，基础医保覆盖范围广，不分年龄、不论病史为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障，防范“因病致贫、因病返贫”风险。
《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2023年底，我国职工医保住院费用目录内基金支付比例为84.6%东方优配，其中三级、二级、一级医疗机构分别是83.5%、87.4%、89.4%；居民医保住院费用目录内基金支付比例为68.1%，其中三级、二级、一级医疗机构分别是63.2%、72.4%、80.8%。
“就现状而言，医保目录内的医疗项目保障水平已然处于较高水准。因此，医保目录外的药品以及诊疗项目才是导致患者经济负担沉重的主要因素。”朱俊生指出，鉴于基本医保已对医保目录内项目进行了较为充分保障，商业健康保险理应主要聚焦于医保目录外的领域，发挥其独特价值。
虽然我国医保目录内保障水平较高，但目前个人医疗支付比例仍然较高。
《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2023年全国卫生总费用初步核算为90575.8亿元，其中：政府卫生支出占26.7%，社会卫生支出占46.0%，个人卫生支出占27.3%，我国与个人卫生支出比例较OECD国家平均水平高出9~10个百分点。
此外，2023年，我国直接医疗支出约为5.7万亿元，个人直接付费部分高达2.5万亿元，占比超40%。而商业健康保险（医疗险+重疾险）仅支付约0.38 万亿元，赔付占比不足7%，剔除重疾险后医疗险占比降至5%，再除去大病保险，个人医疗险赔付占比仅为3%。
朱俊生表示，一方面我国个人医疗支付比例居高不下，另一方面商业健康保险目前实际发挥的作用相对有限。在此背景下，一系列政策强调商业健康险的重要性，并提出将创新医药纳入其中。
去年9月，《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》就曾指出，要提升健康保险服务保障水平。扩大健康保险覆盖面。丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算。将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围。
6月9日，中办、国办印发的《关于进一步保障和改善民生着力解决群众急难愁盼的意见》指出东方优配，完善基本医疗保险药品目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。
聚焦医保目录外创新药保障
对于如何发展商业健康保险，朱俊生指出，商业健康保险应当聚焦于医保目录外费用的保障，尤其是对医保目录外创新药的保障。这不仅是减轻患者负担的关键，也是商业健康保险发展的核心方向。
据了解，目前我国医保目录覆盖范围难以满足高价创新药（如细胞治疗、基因疗法）和个性化医疗服务的支付需求。为缓解医保基金压力，我国正逐步推进医保支付改革。按照规划，2025年底，医保要基本实现住院费用DRG（按疾病诊断相关分组付费）/DIP（按病种分值付费）支付方式全覆盖。在DRG/DIP支付方式改革带来的控费压力下，医院倾向于优先使用医保目录内药品。
朱俊生表示，尽管中国一直努力将专利药、创新药纳入基本医保，但目前对专利药、创新药的保障缺口依然明显。
朱俊生解释道，一方面，基本医保的“保基本”定位使得一些创新药短期内难以纳入医保目录；另一方面，即便纳入也受医保总额管理、DRG/DIP支付政策制约。医院也可能因医保费用管理和医院绩效考核等政策，限制创新药使用。
对于这种情况，朱俊生表示，迫切需要商业健康保险发挥作用，提升创新药的可及性。
商保目录提升创新药可及性
就如何提高创新药的可及性，朱俊生表示，商保目录建立对推动创新药的普及和应用具有重要意义。
据了解，商保目录与医保目录相对应，是指商业健康保险提供的各类保险产品和服务的清单以及这些产品和服务所覆盖的具体保障范围。
朱俊生指出，商保目录建设必须处理好与基本医保目录的互补协同关系，这样才能为创新药以及高值高价医疗服务提供有力保障。同时，创新药的研发和推广也亟需发挥商业健康保险多元支付价值。
目前商业健康保险在创新药械支付中占比较低。根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》公布的数据，截至2024年末，我国创新药市场销售规模达1620亿元，其中，商业健康险支付占比仅为7.7%，而医保支付占比约为44%、个人现金支付占比为49%。
朱俊生还提出以商保目录建设为切入点，促进商业保险公司、医药公司、医院三方协同创新。
朱俊生表示，保险需深度整合医药服务与健康管理，将从支付方升级为服务提供方东方优配，这才是破解创新药支付难题的终极方案。
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